Фамилия, имя, отчество клиента: |
Украинская/русская транскрипция |
| Фамилия * |
|
| Имя * |
|
| Отчество |
|
Латинская транскрипция |
| Фамилия * |
|
| Имя * |
|
Прошу открыть мне карточный счет с выдачей международной платежной карточки: |
| Тип карты * |
|
| Валюта * |
|
Персональные данные клиента: |
| Дата рождения * |
|
Место рождения
(город/поселок, другое) |
|
Идентификационный код *
(для резидентов Украины) |
|
| Резидент Украины |
|
| Гражданство * |
|
| Информация о визе в Украину |
|
Паспорт: |
| Cерия и номер * |
|
| Когда выдан * |
|
| Кем выдан * |
|
Загранпаспорт: |
| Cерия и номер |
|
| Когда выдан |
|
| Кем выдан |
|
Адрес: |
Прописки / регистрации *
(индекс, область, район, город, улица, д., кв.) |
|
Фактического проживания
(если не совпадает с адресом прописки/регистрации) |
|
| Временного пребывания на территории Украины (для нерезидентов) |
|
Телефон: |
| Мобильный * |
|
| Домашний |
|
| Рабочий |
|
Место работы: |
| Организация |
|
| Стаж работы и должность |
|
Дополнительные услуги: |
| SMS информирование |
|
| Мобильный банкинг |
|
Подтверждаю, что вся предоставленная мной информация верная. Не возражаю, чтобы банк проверил достоверность вышеуказанной информации. С тарифами банка и правилами пользования платежной карточки ознакомлен(а), согласен(а) и обязываюсь выполнять.
По всем интересующим Вас вопросам Вы можете связаться с нами по телефону +380 44 207-90-06. |
| | |